La fiabilité à l'épreuve du feu. La prévention des risques d'accidents majeurs dans une usine Seveso II (thèse), Composition du jury : Directeur de la thèse : Olivier Borraz. Président : Erhard Friedberg. Rapporteurs : Claude Gilbert, Catherine Paradeise; Autres membres : Emmanuel Plot, Gwenaële Rot , 2010.

La thèse porte sur la prévention des risques d’accidents industriels dits « majeurs », c’est-à-dire des incendies, des explosions ou des émissions toxiques de grande ampleur qui peuvent avoir des conséquences graves sur les hommes ou l’environnement. Elle s’inscrit de ce fait dans trois problématiques. La première renvoie aux réflexions qui ont fait émerger cette nouvelle catégorie de risques à la fin des années 1970, dans le champ des sciences humaines et sociales avec les travaux de Patrick Lagadec, et dans celui des politiques publiques de gestion des risques industriels avec la promulgation de la première directive « Seveso ». Un risque « majeur » est ainsi un risque qui se caractérise certes par une gravité élevée, mais aussi par une probabilité faible et qui a donc la réputation d’être très difficile à anticiper et maîtriser. La deuxième renvoie aux interrogations qui ont été suscitées par l’explosion de l’usine AZF à Toulouse en 2001 ainsi que par la mise en application concomitante de la directive « Seveso II », car cette nouvelle réglementation a la particularité de ne plus mettre l’accent sur les aspects seulement techniques mais aussi organisationnels de la prévention des risques. Enfin la troisième problématique renvoie aux questions et débats qui animent, depuis une trentaine d’années, les recherches de sciences humaines et sociales consacrées aux organisations à hauts risques. Et c’est d’ailleurs sur cette troisième problématique que se situe le principal apport de la thèse.
Traditionnellement, il existe en effet deux grandes façons d’étudier ces organisations. Certains chercheurs ont choisi de s’intéresser aux différentes « situations pathologiques » qui peuvent s’y produire – des erreurs humaines les plus ordinaires aux catastrophes technologiques les plus retentissantes, tels que l’accident nucléaire de Tchernobyl, la catastrophe chimique de Bhopal ou l’explosion de la navette spatiale Challenger – pour tenter d’en comprendre l’origine et d’en tirer ainsi des leçons, tandis que d’autres, beaucoup moins nombreux, ont pris le parti d’analyser ces organisations en « fonctionnement normal » pour tenter de comprendre comment elles font pour maîtriser, au contraire, les risques qu’elles génèrent. D’un point de vue méthodologique, nous avons nous aussi pris le parti d’étudier une organisation à risques en « fonctionnement normal », mais nous n’avons en revanche pas fait ce choix, à la différence de la plupart des chercheurs qui l’ont fait jusqu’alors, dans une logique d’opposition aux recherches consacrées aux « situations pathologiques ». Ces derniers l’ont souvent fait, à notre sens, dans une logique quasiment « militante », pour démontrer que les systèmes techniques concernés et les hommes qui y travaillent ne sont pas seulement des sources d’erreurs ou d’accidents. En France, des psychologues et des ergonomes (J. Leplat, J.-M. Faverge, R. Amalberti…) ont ainsi pris, par exemple, le contre-pied des traditionnels travaux consacrés aux « erreurs humaines » pour montrer que les opérateurs de ces systèmes sont aussi des « agents de fiabilité » et aux États-Unis, des sociologues, des politologues et des gestionnaires de l’Université de Berkeley (T. La Porte, G. Rochlin, K. Roberts…) ont pris le contre-pied des travaux fondateurs de B. Turner et surtout de la célèbre théorie des « accidents normaux » de C. Perrow pour prouver que certaines « organisations à haute fiabilité » sont tout à fait capables de maîtriser les risques qu’elles génèrent. L’objectif de notre thèse était de réussir à combiner, à l’inverse, ces deux types d’approche sur le plan à la fois empirique et théorique et nous avons donc mis en place, pour ce faire, un dispositif de recherche original.
Nous avons choisi d’étudier le cas d’une usine chimique qui était concernée par la directive Seveso II et qui avait a priori cette double « facette ». Lorsque nous avons commencé notre enquête, au début des années 2000, cette usine et l’entreprise dont elle faisait partie avaient en effet une excellente réputation en matière de sécurité et de protection de l’environnement auprès de leurs autorités de contrôle (DRIRE, Inspection du travail…) et de leurs autres interlocuteurs externes (cabinet de courtage en assurance, organisme de certification ISO 14000, organisations professionnelles, collectivités locales…). Mais leurs propres dirigeants reconnaissaient, d’une part, qu’elles n’avaient pas toujours été des « élèves modèles » au cours de leur histoire et, d’autre part, qu’elles n’étaient pas pour autant à l’abri d’un accident et qu’elles en avaient d’ailleurs encore fait l’expérience assez récemment. Nous nous sommes donc proposé d’analyser ce qui s’était joué dans cette entreprise au cours des trente dernières années pour mieux comprendre l’émergence de cette politique d’excellence et de progrès continu, mais aussi et surtout pour confronter ces principes à l’épreuve des faits.
Après avoir présenté le cadre théorique dans lequel notre problématique de recherche s’inscrit (chapitre 1) et indiqué ce qui permettait d’expliquer, selon les acteurs que nous avons interviewés au sein de l’entreprise et de son environnement, l’émergence de cette politique d’excellence en restant volontairement proche de leurs discours (chapitre 2), nous nous sommes au contraire attachée, dans la suite de la thèse, à prendre nos distances avec ces discours pour rendre compte des pratiques concrètes de l’entreprise et des difficultés et contradictions auxquelles elle avait été confrontée dans le passé et auxquelles elle était encore confrontée au moment de notre enquête.
Nous commençons tout d’abord (chapitre 3) par, si ce n’est déconstruire, au moins nuancer l’image d’entreprise modèle qu’elle s’est forgée auprès de ses interlocuteurs externes, en montrant que les initiatives dont elle faisait preuve en matière de sécurité ou de protection de l’environnement n’avaient pas seulement pour but d’améliorer ses performances en tant que telles, mais aussi de maîtriser les incertitudes issues de son environnement administratif, politique, économique et social. Nous montrons alors que les dirigeants de l’entreprise avaient même tendance à abuser du capital de confiance dont ils bénéficiaient auprès des autorités de contrôle pour échapper à certaines obligations réglementaires ou pour leur dissimuler, de manière opportuniste, certaines défaillances. Nous nous intéressons ensuite (chapitre 4) à la manière dont la directive Seveso II a été mise en application au sein de l’usine concernée. Nous montrons alors que ses cadres et ses dirigeants ont fait preuve, compte tenu du contexte « post-AZF », d’une bonne volonté tout à fait remarquable pour réduire les risques à la source et rassurer ainsi les populations voisines, mais que cette bonne volonté n’a pas pour autant évité les tensions avec les autorités de contrôle et qu’elle a même créé, en elle-même, des tensions, d’une part, entre le directeur de l’usine et le maire de la commune où elle est implantée et, d’autre part, entre le directeur et le personnel.
Après nous être focalisée, dans un premier temps, sur les rapports entretenus entre l’usine et son environnement, nous nous recentrons ensuite sur son fonctionnement interne. Nous commençons tout d’abord (chapitres 5 et 6) par montrer que les problèmes de sécurité n’étaient pas perçus et gérés de la même façon selon les services (logistique, maintenance ou fabrication) ou selon les acteurs qui en avaient la charge (directeur ou coordinateur sécurité). Puis nous nous intéressons de plus près au fonctionnement des ateliers de fabrication. Nous commençons (chapitre 7) par montrer que leurs employés et leurs responsables devaient non seulement maîtriser des procédés de fabrication particulièrement complexes, mais aussi répondre à des contraintes de production multiples et souvent contradictoires entre elles, de volume, de qualité, de coût, de délais et de sécurité, et qu’ils étaient donc amenés, pour y parvenir, à transgresser fréquemment les prescriptions qui leur étaient applicables, avec l’assentiment plus ou moins implicite des cadres et dirigeants de l’usine et de l’entreprise en général. Nous nous intéressons ensuite (chapitres 8 et 9) aux problèmes qui se posaient depuis plusieurs années d’une part au niveau de la formation et du recrutement des opérateurs et d’autre part de la cohésion des équipes et nous montrons comment l’encadrement de proximité avait réussi à y faire face. Puis nous finissons enfin (chapitre 10) par nous intéresser à la manière dont les sous-traitants de maintenance étaient sélectionnés, formés et encadrés et à la manière dont les risques associés à ce type de relations contractuelles étaient gérés au sein de l’usine.
D’un point de vue théorique, la thèse montre finalement que si cette usine présentait de nombreuses caractéristiques propres à ce que des chercheurs de l’Université de Berkeley ont appelé des « High Reliabity Organizations » (HRO) ou « organisations à haute fiabilité », elle présentait aussi, dans le même temps, de nombreux signes de fragilité qui sont généralement considérés, dans la littérature et dans la pratique, comme « précurseurs » d’un accident à venir. Ce constat nous a donc finalement amenée à remettre en cause le concept de HRO pour y substituer le concept, moins normatif et plus réaliste, de NRO, c’est-à-dire de « Normally Reliable Organization » ou « organisation normalement fiable », dans un double but. Ce terme exprime tout d’abord l’idée qu’une organisation, aussi fiable et sûre qu’elle puisse être, n’est jamais totalement à l’abri d’un accident. Et elle exprime aussi et surtout l’idée que cette sous-optimalité est en partie assumée par les dirigeants et les employés de ces organisations, qui ne cherchent pas à éliminer totalement les risques, mais à les réguler efficacement pour concilier les objectifs de sécurité et de performance économique.

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