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La rationalisation dans le système de santé

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Ces travaux visent à explorer les dynamiques de rationalisation du système de santé et leurs conséquences sur l’organisation de la profession médicale, sur la prise en charge des patients et, plus généralement, sur la régulation du système de santé.

Cette rationalisation concerne, d'une part, le savoir et les pratiques médicales, et d'autre part, l’offre de soins et, plus particulièrement, l’organisation du parcours des patients. Ces deux dynamiques concomitantes font l’objet d’opérations de recherche spécifiques. L’évolution du métier de médecin, en tant que professionnel dont l’autonomie est potentiellement menacée, est au cœur des questionnements de ces travaux.
Les quatre premières thématiques sont en cours de réalisation et les deux suivantes ont pris fin en 2007.



* Normalisation des pratiques médicales

Patrick Castel, entre 1999 et 2006, s’est attaché à repérer comment le développement récent des recommandations nationales et internationales, des guides locaux de bonnes pratiques et l’incitation à la mise en place d’instances collégiales de prise de décision modifient les pratiques médicales et la coordination entre médecins. Inversement, il a observé comment les médecins négocient la mise en œuvre de ces dispositifs et dans quelle mesure ils contribuent à leur redéfinition. Ses travaux ont jusque là été centrés sur la cancérologie.


Depuis 2007, Patrik Castel étudie et compare les processus d’élaboration et de formalisation de ces "bonnes pratiques" en France et au Québec. Cette recherche s'effectue en collaboration avec les sociologues, A. Cambrosio et L. Knaapen de l’Université de McGill (Montréal), H. Cazeneuve (EA 4129 Santé, Individu, Société à Lyon) et avec des médecins et spécialistes des recommandations (dont Dr Béatrice Fervers et Pr. Jean Latreille).



* Recherche médicale et rationalisation


Patrick Castel mène un programme de recherche sur les processus de développement de la recherche clinique. Il a notamment comparé le déroulement de trois essais thérapeutiques. Ce travail a été financé (2006-2008) par l’Institut national du cancer. Patrick Castel conduit ce projet depuis 2004, en interaction étroite avec des praticiens impliqués dans cette activité au sein de la plate-forme d’aide à la recherche clinique en cancérologie des régions Auvergne et Rhône-Alpes (PARCC ARA – Ligue nationale contre le cancer).

Il explore la participation des médecins à la recherche, exploration qui constitue un angle d'approche lui permettant de mieux appréhender la question de la rationalisation de l'activité médicale.
Il montre que la recherche clinique est perçue comme un moyen de faire intérioriser aux médecins une approche expérimentale et agnostique vis-à-vis de ce qui n’est pas prouvé.
En outre, l’acceptation d’un médecin de participer à un essai implique qu’il suive le protocole de recherche et, ainsi, par définition, qu’il abandonne une partie de son autonomie.



* Rationalisation de l’organisation du système de santé au niveau local

L’amélioration de l’organisation des soins est vue comme un moyen d’améliorer l’efficacité des soins dans les systèmes de santé. Elle se traduit notamment par des réformes qui visent à favoriser la coopération et la coordination entre les différents acteurs du monde médical (hôpitaux, autres établissements, praticiens en cabinet…).

La thèse commencée en 2007 par Audrey Vézian, sous la direction d’Erhard Friedberg et financée par une convention CIFRE conclue avec le Centre de lutte contre le cancer Léon Bérard et le Cancéropôle Lyon Auvergne Rhône-Alpes, contribue à améliorer les connaissances sur les réorganisations à l’œuvre dans le système de santé. Elle porte sur la restructuration de la recherche dans le cancer, qui se veut plus concertée et encadrée.
- Accédez au résumé de thèse (VEZIAN A. La réorganisation de la recherche en cancérologie dans le cadre du Plan cancer, en cours).



* Rationalisation dans les hôpitaux

Deux thèses, l’une menée par Hugo Bertillot, l’autre financée prochainement par la Chaire Santé de Sciences Po, traiteront de la genèse et de la mise en œuvre locale de réformes récentes visant à améliorer l’efficacité des hôpitaux.

Les réformes qui pourraient être étudiées dans le cadre de cet axe de recherche sont :
- la réorganisation des hôpitaux en "pôles d’activité" regroupant différents services autrefois administrativement cloisonnés ;
- l’introduction d’une "Tarification à l’activité" (T2A) tentant d’établir un lien direct entre le niveau de production et le financement des établissements ;
- la mise en place de critères pour évaluer la qualité de la prise en charge des malades ;
- l’expérimentation du dispositif de "Disease Management".

La thèse d’Hugo Bertillot commencée à l’automne 2008, sous la direction de Christine Musselin a pour objectif d’interroger ce processus de rationalisation au sein des hôpitaux à travers la mise en œuvre de la nouvelle procédure de tarification à l’acte et de la nouvelle organisation interne en pôles d'activités.
- Accédez au résumé de thèse (BERTILLOT H. Rationalisation du champ sanitaire et politiques de santé. Genèse et mise en œuvre de la réforme de réorganisation hospitalière, en cours)



* Le généraliste et son réseau

Francis Pavé a dirigé un ensemble de travaux sur les médecins généralistes en 2005. Ces travaux portaient notamment sur les réformes qui ont touché la médecine générale dans le but d'améliorer l'organisation des soins dans son ensemble. Dans ce cadre, Isabelle Hemery-Bourgeois a soutenu une thèse en 2007, dirigée par Francis Pavé. Elle y analyse l’organisation locale de la médecine générale. Elle s’interroge notamment sur l’émergence d’une figure de médecin généraliste engagé dans la coordination du travail médical de premier recours et montre le caractère incertain et instable de la place du médecin généraliste.
- Accédez au résumé de thèse (HERMERY-BOURGEOIS I. Le médecin généraliste dans le travail médical de premier recours : entre logiques de clientèle et dynamiques locales. Les cas de quatre espaces relationnels en médecine générale, 2007)



* La diffusion des innovations médicales

Elsa Gisquet, chercheur associé au CSO, a travaillé sur la diffusion de la neurostimulation pour soigner les malades parkinsoniens. Si certaines études ont cherché à mesurer l’incidence de cette neurostimulation sur le plan moteur ou cognitif, aucun travail à ce jour n’avait porté sur le processus de diffusion de la technique et ce qu’elle génère au niveau social.

Une comparaison entre deux services hospitaliers français et anglais a permis de mettre en évidence les variations locales dans la mise en application du traitement, ainsi que de souligner les difficultés des patients à vivre avec ce nouveau traitement en dépit des améliorations motrices qu’il permet.

Cette recherche a été menée en partenariat avec l'Institut fédératif des neurosciences de la Salpétrière et le service neurologie et pathologie du mouvement de l’hôpital Roger Salengro à Lille. Elle a été financée par une ACI du ministère de la Recherche "Terrains, techniques, théories : travail interdisciplinaire en sciences humaines et sociales". Le rapport de recherche a été remis en 2007.

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