Sciences Po CSO/CNRS CNRS
Les petits déjeuners / CSO Breakfast Series
Retour sur "L'état de la santé en France - Radioscopie d'un système"
21 Juin 2007




Le CSO organisait ce petit-déjeuner autour du livre de Didier Tabuteau, Les contes de Ségur. Les coulisses de la politique de santé (1988-2006) (Editions OPHRYS, collection santé, 2006), auquel plus de 70 personnes ont participé. Christine Musselin, qui présidait la rencontre, a souligné en introduction que cet événement était symptomatique des liens intenses entre la chaire Santé de Sciences Po, dont D. Tabuteau est directeur, et le CSO. Ces liens se matérialisent notamment par les fonctions de coordinateur scientifique de la chaire d’Henri Bergeron, chercheur au CSO. Ce dernier a tout naturellement apporté sa contribution à la rencontre. Le troisième intervenant était Gérard Vincent, Délégué général de la Fédération hospitalière de France.


En préambule, Didier Tabuteau a relevé que la place de la santé dans le débat public était paradoxale. Alors que les sondages révèlent de façon régulière qu’il s’agit d’un des sujets qui préoccupent le plus les Français, alors que le secteur connaît des évolutions majeures, alors que les enjeux économiques et sociaux sont lourds, les débats publics portant sur des thèmes y afférant sont très limités, voire inexistants. La dernière campagne pour les élections présidentielles est de ce point de vue tout à fait significative, puisque la santé n’a pas été au cœur de cette campagne. Ainsi, D. Tabuteau s’est félicité de l’occasion qui était donnée, à travers l’organisation de ce petit-déjeuner, de discuter de santé.

Le livre de Didier Tabuteau présente deux caractéristiques. D’abord, il est une réflexion à la fois rétrospective – l’auteur tirant parti de son expérience d’acteur et d’observateur privilégié au sein des ministères ou dans leurs sphères attenantes – et prospective sur la politique de santé en France. Ensuite, il ambitionne de traiter de façon globale et transversale le pilotage de l’Assurance maladie et les « questions de santé », qui, dans notre pays, ont trop tendance à être abordés de manière disjointe.

Pour résumer son ouvrage, Didier Tabuteau a choisi de présenter trois « histoires marquantes » du système de santé au cours des vingt dernières années.

La première est la naissance de la sécurité sanitaire. En moins de 20 ans, la santé publique, qui, encore à la fin des années 1980, se résumait essentiellement aux campagnes de vaccination, a émergé ou, plutôt, s’est réimposée dans le secteur à travers la thématique de la sécurité sanitaire. Cette dernière est la conséquence d’une succession de chocs que tout le monde a encore en mémoire (affaire du sang contaminé, scandale des hormones de croissance, maladie de la vache folle…). Elle a été portée par un petit nombre de personnes, au sein du ministère de la Santé, qui a cherché à faire en sorte que l’Etat puisse répondre à son obligation de moyens dans le domaine. L’expression de « sécurité sanitaire » est apparue en 1992 et, trois ans plus tard, elle était consacrée par la Conférence nationale de santé qui en faisait un des objectifs prioritaires du système de santé. Depuis, même si des progrès restent encore à faire, le concept de sécurité sanitaire s’est appliqué à de plus en plus de domaines, jusqu’aux questions d’alimentation et d’environnement.

La deuxième « histoire » est celle de l’émergence de la question des dépenses de santé. En préambule, D. Tabuteau a rappelé que l’évocation fréquente d’un retrait de l’Assurance maladie n’est pas tout à fait juste. En effet, dans les années 1950, celle-ci ne remboursait que 50% des dépenses de santé, alors qu’elle en prend en charge plus de 75% aujourd’hui. Il a continué en soulignant que la préoccupation pour l’augmentation des dépenses est relativement récente. Elle apparaît dans les années 1970, avec l’augmentation des dépenses de santé (liée notamment à l’amélioration de l’offre), concomitante à l’apparition d’une politique de maîtrise générale des dépenses publiques (conséquence du choc pétrolier notamment). Les premières réponses ont été des réponses de maîtrise de la demande. Claude Evin a été l’un des premiers à se battre pour que les efforts ne soient pas supportés uniquement par les patients et à introduire ce « tournant idéologique » à la fin des années 1980. Et c’est le plan Juppé de 1996 (alors qu’Alain Juppé s’était opposé par le passé aux positions de C. Evin) qui consacrera cette nouvelle approche en termes de maîtrise de l’offre. Cependant, D. Tabuteau note que les derniers plans de redressement des comptes de la Sécurité sociale ont une forte orientation de maîtrise de la demande.

Le troisième sujet est la question de l’évolution des droits des personnes dans le système de santé. Il s’agit selon D. Tabuteau d’une des réformes du secteur dans laquelle le plus grand nombre d’acteurs est intervenu. Le sida a été un déclencheur majeur, bien sûr, via la mobilisation des acteurs associatifs. Mais d’autres mouvements tels que celui en faveur de l’humanisation des hôpitaux ou la mobilisation d’acteurs associatifs liés aux pathologies chroniques ont joué un rôle également important. Le premier brouillon d’une loi sur les droits des malades a été rédigé en 1992. Mais, dans les faits, il a fallu attendre 2002 et la loi du 4 mars relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, votée à l’unanimité, pour que ces efforts se concrétisent.

Gérard Vincent met l’accent sur l’autonomie des acteurs que D. Tabuteau décrit comme caractéristique du système de santé français et sur la défense de l’hôpital public vis-à-vis de la politique de maîtrise des dépenses de santé. Il estime que la liberté d’installation est l’un des principaux problèmes du système de santé, puisqu’il entraîne des déséquilibres territoriaux, déséquilibres compensés (et supportés), dans la mesure de leur capacité, par les hôpitaux concernés. Dans le même ordre d’idée, il constate que le contrôle des indications d’intervention reste un sujet tabou, alors que, dans d’autres domaines, la politique de maîtrise des dépenses est plus volontariste. Concernant l’hôpital public, G. Vincent estime que ce dernier est l’acteur du système de santé qui a le mieux maîtrisé l’augmentation de ses dépenses au cours des dernières années. Cependant, la majeure partie des augmentations de ses propres dépenses lui échappe, car elle résulte de la gestion de la masse salariale des hôpitaux qui est effectuée directement par l’Etat.

Henri Bergeron souligne son étonnement de voir que les patients et associations de patients semblent absents des réformes décrites dans le livre, hormis, bien évidemment, la partie concernant la loi du 4 mars 2002. Mais, même à ce sujet, le lecteur se demande au final si la loi a formalisé la légitimité des patients à faire davantage entendre leur voix ou si elle a visé à susciter l’expression de cette voix. Un deuxième commentaire concerne la montée de l’économisme dans le secteur de la santé. Certes, comme d’autres analyses, le livre montre bien que le secteur est traversé par diverses forces qui conduisent à faire de la santé une marchandise de plus en plus comme les autres. Cependant, et c’est particulièrement intéressant et original, il montre aussi que la réalité est plus complexe que cela. En effet, dans le même temps, et en retour, la montée en légitimité des questions de santé bouscule sur certaines questions des équilibres fondés jusqu’alors sur des calculs et des critères d’ordre simplement économique. Le troisième commentaire revient sur les liens complexes, soulignés dans le livre, entre la politique (au sens d’activité d’intégration sociale, d’arbitrage et de redistribution de ressources, non réductible à une simple analyse coût/bénéfice) et le rôle de l’expertise dans les décisions de santé. En somme, comment concilier politisation et technicisation dans la prise en charge des questions de santé ?

Didier Tabuteau a souscrit pour l’essentiel aux remarques de G. Vincent, ajoutant qu’il serait intéressant d’identifier d’autres tabous du système de santé, comme la régionalisation et les approches locales des questions de santé ou la politique des revenus des métiers de la santé. Quant à l’absence des associations de patients dans le livre, soulignée par H. Bergeron, elle s’explique par le fait qu’elles ne sont intervenues ni lors des grandes crises sanitaires (hormis pour le sida, bien sûr) ni lors des débats sur l’Assurance maladie. Leur implication est très récente sur ce dernier sujet et il faut s’en féliciter. Pour finir, D. Tabuteau se réjouit que la santé reste un secteur où, effectivement, les décisions nécessitent la prise en compte de multiples critères et, par conséquent, la place du politique doit être majeure. Il note cependant le risque d’une dépolitisation des décisions, les acteurs politiques pouvant être tentés de se protéger derrière des analyses purement techniques.

Le débat qui a suivi les exposés a permis de revenir sur plusieurs enjeux majeurs du système de santé. Les questions de l’autonomie des acteurs, du degré de régionalisation et des enjeux du financement du système de santé ont été au cœur des échanges.

Compte rendu réalisé par Patrick Castel



DIDIER TABUTEAU
Conseiller d’État, responsable de la « Chaire Santé » de Sciences Po, professeur associé et codirecteur de l’Institut Droit et Santé à l’université Paris Descartes.

HENRI BERGERON
Chercheur CNRS au CSO, sociologue de la santé, coordinateur scientifique de la « Chaire Santé » de Sciences Po et membre du Conseil scientifique de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie.

GÉRARD VINCENT
Délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF), président de la Fédération internationale des hôpitaux.

CHRISTINE MUSSELIN, directrice du CSO.

L'auteur
Didier Tabuteau a dirigé à deux reprises le cabinet de Bernard Kouchner, ministre de la Santé (1992-1993, 2001-2002) et a été directeur adjoint de cabinet des ministres des Affaires sociales, Claude Evin et Martine Aubry. Il a été le premier directeur général de l'Agence du médicament (1993-1997) et a été chargé, en 2000, de la préparation de la loi sur les droits des malades.

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