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Entretien avec Alberto Cambrosio, professeur invité, au sujet de son livre "Cancer on trial, Oncology as a New Style of Practice" (éd. The University of Chicago Press et co-écrit avec P. Keating)

ENTRETIENS // INTERVIEWS
Édité le 20 Juin 2012

Alberto Cambrosio présente son livre co-écrit avec Peter Keating « Cancer on trial, Oncology as a New Style of Practice », aux éditions The University of Chicago Press (2011)

Ce livre retrace l’histoire de la recherche sur les traitements et les pratiques médicales en oncologie.
« Avec ce livre, nous avons voulu analyser l’émergence des essais cliniques en cancérologie de l’après-guerre jusqu’au début du 21ème siècle. Nous travaillons actuellement à la suite, qui portera sur la médecine personnalisée en oncologie… »



Pourquoi avoir choisi ce sujet de recherche ?

Avec Peter Keating, nous nous sommes intéressés depuis de nombreuses années à l’innovation et aux nouvelles technologies médicales. Nos travaux, qui ont d’abord porté sur les modalités de l’innovation, notamment sur le développement de nouvelles plateformes biomédicales, avaient eu recours à la cancérologie comme domaine d’enquête empirique. Ceci nous a plus récemment portés à nous intéresser à une composante centrale de cette spécialité, les essais cliniques. Il faut par ailleurs rappeler que le cancer avec les maladies cardiovasculaires est aujourd’hui l’une des causes majeures de mortalité dans le monde occidental. Le cancer représente aussi l’un des plus gros marchés pour l’industrie pharmaceutique en terme de vente de médicaments. Et pourtant, il y a environ 60 ans l’oncologie médicale n’existait pas en tant que spécialité. Pour mieux comprendre l’importance et l’enjeu de ces données, retournons à la période de l’après-guerre.

Dans les années 50, les patients atteints de cancer étaient suivis par des chirurgiens et par des spécialistes de la radiothérapie, notamment en France où cette dernière discipline a connu un essor particulier. Les traitements de chimiothérapie, c’est-à-dire par des substances chimiques, et les essais cliniques étaient à toute fin pratique inexistants et les très rares pionniers de ce domaine étaient très critiqués. Lors de sa création au début des années 1960 l’Association Américaine d’Oncologie Clinique ne rassemblait que quelques dizaines de médecins alors qu’aujourd’hui plus de 30 000 personnes participent à ses congrès annuels. La question est donc de savoir comment une pratique clinique presque inexistante dans l’immédiat après-guerre a pu se développer et devenir un domaine majeur aujourd’hui.

L’analyse développée dans le livre montre que dès sa création, la pratique de l’oncologie médicale centrée sur les essais cliniques de chimiothérapie s’est structurée rapidement sous la forme d’un réseau international composé de cliniciens-chercheurs multidisciplinaires, principalement nord-américains et européens, qui ont progressivement constitué une nouveau style de recherche fondé sur l’organisation d’essais dits multicentriques, c’est-à-dire portant sur un grand nombre de patients distribués dans plusieurs institutions. La mise en place de ces nouvelles modalités de collaboration scientifique a été rendue possible par un ensemble d’innovations concernant aussi bien la dimension organisationnelle et institutionnelle de la recherche médicale que ses contenus et ses méthodes. D’une façon générale, les porteurs de ce faisceau d’innovations avaient comme objectif simultané de moderniser le système médical de leurs pays. Ceci vaut en particulier pour les cliniciens européens de l’après-guerre : plusieurs des pionniers de l’oncologie médicale ont associé le développement du domaine à l’objectif de construire un espace technologique et scientifique européen.


Vous montrez que l’arrivée des essais cliniques a suscité des réticences de certains médecins alors qu’ils constituent aujourd’hui la base de l’oncologie médicale. Comment expliquez-vous ce changement ? Et quels sont les impacts sur la recherche ?

À partir des années 60, l’arrivée de l’oncologie médicale modifie en profondeur aussi bien la recherche clinique que les modalités de traitement du cancer. Les premières substances testées lors d‘essais cliniques étaient très toxiques. La difficulté résidait dans le fait de trouver le seuil à partir duquel on pouvait détruire les cellules cancéreuses en affectant le moins possible les cellules normales, mais les effets secondaires sur le patient demeuraient importants, ce qui explique en partie l’opposition initiale de plusieurs médecins. Cela a conduit au développement d’autres médicaments pour contrer les effets toxiques des chimiothérapies. Un pas décisif a été effectué avec le développement de combinaisons de plusieurs médicaments, des « régimes » de traitement, qui ont permis d’augmenter de façon importante le taux de guérison, initialement très faible.
Malgré l’opposition initiale de certains médecins à cette méthode expérimentale, les essais randomisés en double aveugle et le développement des méthodes statistiques qui leur sont associées vont progressivement devenir le ‘gold standard’ pour le développement de nouveaux protocoles thérapeutiques. La méthodologie des essais cliniques n’est cependant pas statique : elle est en constante évolution. Une des thèses développées dans le livre est que, contrairement à ce qu’on prend souvent pour acquis, les essais cliniques en cancérologie ne sont pas de simples tests pour vérifier l’efficacité d’un médicament. En réalité, ce sont de véritables expériences scientifiques, de plus en plus complexes.
Le livre examine la mise en place de tous les éléments qui permettent de réaliser telles expériences: infrastructure statistique, personnel qualifié, mécanismes de contrôle, mise en place de protocoles et de comités, mise en relation avec des essais développés en parallèle, sans oublier les avancées conceptuelles.

Contrairement à d’autres secteurs, les essais cliniques en cancérologie sont effectués en grande partie encore aujourd’hui par des réseaux académiques non commerciaux du fait de la complexité des cancers. Ces expériences scientifiques incluent de nombreux tests cliniques et de laboratoire : tout en testant l’efficacité de nouvelles molécules, il s’agit simultanément d’élucider les bases biologiques et pathologiques du cancer. Ceci explique le sous-titre de notre livre, qui fait référence à l’émergence d’un nouveau style de pratique : il s’agissait d’explorer la mise en place d’une nouvelle façon de faire de la recherche clinique avec de nouvelles méthodes, de nouveaux acteurs, et de nouvelles formes d’organisation, notamment par le biais des groupes coopérateurs multi-institutionnels de cliniciens pouvant gérer, à partir d’une centre de calcul central, des essais impliquant des milliers de patients répartis dans des douzaines d’hôpitaux, parfois situés sur différents continents.


Avez-vous rencontré des difficultés particulières pour réaliser cette enquête ?

La difficulté principale consistait à cerner l’objet de notre enquête aussi bien sur le plan conceptuel que méthodologique. En effet, nous aurions pu céder à la tentation d’une ‘histoire totale’ de l’oncologie clinique, à savoir une analyse examinant, dans le but des les intégrer, les différents domaines (médecine, biologie, pharmacologie, statistique etc.) et composantes (organisationnelles, institutionnelles, nationales, internationales, etc.) impliqués dans l’essor de cette spécialité. Cela aurait aussi nécessité de mobiliser, dans une sorte de syncrétisme un peu délirant, les outils de différentes disciplines : épistémologie, sociologie des organisations, sciences politiques, économie de la recherche, et j’en passe.
Après réflexion, nous avons opté pour deux choix méthodologiques. D’abord, nous avons décidé de nous concentrer sur la mise en place des réseaux qui ont présidé à l’émergence de l’oncologie médicale, sans établir de catégorisation a priori des composantes (techniques, organisationnelles, politiques, …) impliquée dans un tel essor. Dans le livre, cela se traduit de la façon suivante : chacune des trois périodes dans lesquelles nous avons divisé l’historique du développement des essais cliniques débute par un chapitre analysant de façon synthétiques les innovations (de tout genre) introduites par deux ou trois essais représentatifs de chaque période, et les chapitres suivant développent plus en détail les thèmes qui émergent de cette première analyse. Faute de pouvoir écrire un livre en hypertexte, c’est la meilleure solution pour rendre compte du développement d’un réseau qui mobilise simultanément un nombre élevé de composantes qui sont elles-mêmes en constante évolution.

Le deuxième choix méthodologique a consisté à renoncer à une approche très chère aux sciences sociales, à savoir l’analyse comparative, notamment entre pays. Il existe bien sûr des différences entre pays concernant les modalités de prise en charge des patients souffrant de cancer, et il existe également des différences concernant la définition de tel ou tel autre paramètre des pratiques de recherche clinique, mais de telles différences (que nous mentionnons par ailleurs dans le livre) ne doivent pas nous faire perdre de vu le fait principal, à savoir que la chimiothérapie, absente au début des années 1950, a acquis un statut dominant dans tous les pays. En d’autres termes, à trop se concentrer sur les arbres et les différences qui les caractérisent, on risque de perdre de vue la forêt. Nous avons donc cherché à rendre compte de l’émergence d’une pratique sur le plan international.


Quelle est la situation aujourd’hui ?

Notre étude qui retrace l’histoire des traitements et des pratiques médicales se termine en 2005 mais de profonds changements sont en cours avec l’apparition de la génomique, de la recherche translationnelle, des thérapies ciblées. Dans les années 1980, les cliniciens n’avaient à leur disposition que quelques douzaines de molécules ; aujourd’hui, plus de 900 nouvelles molécules attendent d’être testées, ce qui n’est sans provoquer une profonde remise en question des techniques traditionnelles des essais cliniques. Ce domaine de recherche est en pleine évolution.

Les acteurs changent : dans un domaine encore caractérisé par la présence d’une forte composante académique, l’industrie pharmaceutique, en association avec des compagnies de biotechnologie, joue un rôle croissant en produisant des molécules ciblées, alors que le domaine de l’instrumentation biomédicale est également en plein essor grâce aux développement d’outils de plus en plus puissants, notamment pour le séquençage du génome.
Tout cela a donné lieu à une reconfiguration, toujours en cours, des relations entre les groupes publics et les compagnies privées, ainsi que l’apparition d’organisations hybrides publiques-privées. Des organisations comme l’EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) ou le BIG (Breast International Group) se posent ouvertement la question de quelles sont les meilleures façon de gérer ces changements en établissant de nouvelles interfaces entre un nombre croissant d’acteurs impliqués dans les essais (il suffit de penser à l’émergence de la bioinformatique ou, dans une toute autre dimension, aux groupes de patients), tout et en évitant les conflits d’intérêts. Quel est, par exemple, le droit de regard des compagnies sur la conduite des essais ? Ou, d’une façon plus générale, quel type de régulation pour les nouveaux essais ?
Ces nouvelles relations d’acteurs sont intéressantes et nous les observons attentivement : ce sera le sujet de notre prochain livre !