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Qu'est-ce qu'une preuve ? par Patrick Castel

ANNEXE DE DOSSIER
Édité le 10 Octobre 2016




Certains économistes, parmi lesquels Cahuc et Zylberberg, comparent l’économie expérimentale à la « médecine fondée sur les preuves » (« evidence-based medicine ») pour affirmer le caractère indiscutable de cette démarche et de ses résultats.

Pour Patrick Castel, sociologue spécialiste des questions de santé, ce n’est pas si simple.





« Les essais randomisés comme méthode n’ont pas éradiqué, près d’un siècle après leur avènement, les dimensions éminemment politiques des décisions en santé »


L’économie expérimentale s’est beaucoup développée depuis une dizaine d’années. L’économie est-elle désormais une science exacte comme la médecine ?


Ce qui me frappe dans cette controverse, mais plus généralement dans les débats qui ne datent pas de ce livre entre les partisans et les critiques de l’économie expérimentale, c’est que l’on évoque à tout bout de champ la médecine et ses essais randomisés comme point de référence sans bien connaître, semble-t-il, le sujet.

Rappelons que les essais randomisés en médecine sont des protocoles de recherche dans lesquels les patients sont répartis de manière aléatoire entre différents groupes (les « bras »), chaque groupe se voyant appliquer un traitement différent. Parmi eux, les essais qui sont appelés « en double aveugle », car ni les médecins ni les patients ne savent dans quel bras les patients sont répartis, sont considérés comme apportant le niveau de preuve le plus élevé. Or, pour les uns, l’économie serait devenue une « vraie » science car elle serait capable de mener des essais randomisés comme la médecine, alors que, pour les autres, les essais randomisés sont peu adaptés à l’économie car les phénomènes qu’elle entend mesurer seraient plus complexes que les effets de médicaments.



Commençons par relever qu’il est peu probable que l’économie réussisse à mener des essais en double aveugle, ce qui limite les prétentions de certains à atteindre les « canons » scientifiques de la médecine… Mais, au-delà de cela, malheureusement (?), même en médecine, les choses ne sont pas si simples et les promoteurs comme les critiques de l’économie expérimentale feraient bien de réellement se pencher sur l’expérience (!) des essais randomisés en médecine pour mieux en cerner les apports comme les apories. Sans souci d’exhaustivité, je voudrais ici souligner trois enseignements.

Premièrement, la mise en œuvre des essais randomisés en médecine s’accompagne de tout un ensemble de dispositifs, réflexions et débats autour du caractère éthique de tel ou tel essai et des conditions d’une meilleure information et participation des principaux intéressés, c’est-à-dire des patients. Quel que soit le jugement que l’on puisse porter sur l’efficacité de ces dispositifs, sur la réalité de l’implication des patients aux décisions etc., je trouve intéressant que cet « espace critique » existe et qu’il soit légitime, alors qu’il paraît beaucoup moins visible dans le cas des protocoles d’économie expérimentale.

Deuxièmement, le chemin qui va de l’élaboration d’un protocole de recherche médicale à une décision en santé est beaucoup plus complexe et sinueux, beaucoup moins automatique, que ne semblent le postuler les économistes. Avant d’autoriser un médicament (sans même parler de la décision de le rembourser, qui est encore une tout autre affaire !) ou de recommander telle attitude diagnostique ou thérapeutique, ce n’est pas un, mais plusieurs (dizaines d’)essais qu’il faut conduire et comparer. L’agrégation et l’analyse des données « brutes » des essais cliniques sont matière à interprétations, rarement univoques, et à débats ; elles ne peuvent donc se passer de compétences expertes et de délibérations. En outre, avant d’édicter une recommandation pour la pratique clinique, les professionnels font des allers et retours incessants entre l’analyse froide de la littérature et sa mise en perspective avec ce qu’ils appellent fréquemment le « contexte » de la pratique (la définition précise de ce « contexte » et la façon d’en tenir compte étant sujettes à discussion) : telles conclusions de données de la science – fussent-elles convergentes (ce qui n’est pas toujours le cas, loin de là !) – sont-elles acceptables et applicables en pratique ? À l’inverse, en l’absence de données de la science convergentes, doit-on renoncer à recommander ? Autant de questions complexes auxquelles les professionnels qui analysent les essais doivent se frotter. Dès lors, les recommandations, pour un même problème de santé et à partir de la même « base scientifique », varient fréquemment d’un pays à un autre, d’une organisation à une autre ! Cette complexité et ces difficultés pratiques auxquelles est confrontée la médecine ne sont pas évoquées par les économistes expérimentaux. Compte tenu de la complexité des phénomènes auxquels s’attaque l’économie, il me semble en tout cas illusoire de penser que ses protocoles réussiront à davantage automatiser et uniformiser les décisions que n’ont réussi ceux de la médecine.

Troisièmement, contrairement à ce que semblent penser les économistes expérimentaux, si l’essai randomisé a acquis (de haute lutte) le statut d’« étalon or » du critère de jugement en médecine, sa pertinence en pratique demeure contestée et ses partisans ne sont pas en situation monopolistique. On continue à prendre des décisions sans y faire référence – ne serait-ce que parce qu’il n’existe pas d’essai pertinent au regard de la situation examinée. Et un grand nombre de médecins continue de penser que la médecine est un art (plus ou moins informé par les données de la science), sans qu’on leur interdise pour autant d’exercer ou de prendre la parole. Des points de vue critiques sont même régulièrement publiés dans les journaux les plus réputés.

Bref, le cas de la médecine nous enseigne que les essais randomisés comme méthode n’ont pas éradiqué, près d’un siècle après leur avènement, les dimensions éminemment politiques des décisions en santé. Et il y a là plutôt matière à se réjouir.


Pour aller plus loin :


  • Keating Peter et Cambrosio Alberto, 2012, Cancer on Trial. Oncology as a New Style of Practice, Chicago, Chicago University Press.

  • Marks Harry, 1999, La médecine des preuves. Histoire et anthropologie des essais cliniques (1900-1990), Paris, Institut Synthé-labo, coll. "Les empêcheurs de penser en rond".

  • Timmermans Stefan et Berg Marc, 2003, The Gold Standard: The Challenges of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care, Philadelphie, Temple University Press.


Crédit photo : ©joker1991/Shutterstock

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